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직장유암종,직장의 행동양식불명신생물 D37.5 보험금접수시 유의사항

 

 

 안녕하세요? 박홍기 변호사 사무실입니다.

 

오늘은  직장유암종 사례와 보험금 청구에 대하여 유의사항을 안내드립니다.


직장유암종, C20, 카르시노이드종양, 신경내분비종양 grade 1 " 

직장유암종, 카르시노이드, 직장 신경내분비종양 1등급(Neuroendoctrin tumor grade 1) 으로 명칭되는 유암종에 대하여 안내드립니다.

 

현재 저희에게 상담하시는 대다수 분들은 40대 대장내시경 건강검진을 하러 병의원에 방문해서 대장내시경을 처음 시행하는 분들이 주로 발견됩니다.   

수면내시경을 하면 대부분 폴립이 발견되는데 이 중 띄어낸 조직검사를 실시하면 보통은 Tubular Adenoma with low grade dysplasia (저등급 관상선종)이 발견됩니다. 이 경우에는 상세불명의 결장의 양성신생물인 D12 코드로 진단서가 발급됩니다.

(이 경우는 양성이니 걱정 안하셔도 됩니다. 그냥 폴립정도가 있어 절제하였다고 생각하시면 됩니다)

 

대신 Tubular Adenoma with hige grade dysplasia (고등급 관상선종) 인 경우나 저등급 선암종(Adenocaecinoma)가  침윤되지 않은 초기가 발견되면 대장의 제자리암인 D01 코드가 부여됩니다.


그 중 직장에서 간혹 노란색을 띄며 깊게 숨어있는 유암종(Carcinoid), 신경내분비종양이 발견되곤 합니다.


현재 유암종은 2000년 WHO권고에 의하여 카르시노이드종양 또는 신경내분비종양 Neuroendocrine tumor(= NET)이라고 명칭이 바뀌었습니다.

 

많은 논문에서는 직장에서 발생하는 유암종의 약 80%가  경계성종양인 L cell type으로 알려져 있고 예후가 매우 좋은 것으로 보고 되고 있습니다.

 

대부분의 1cm 미만의 직장유암종은  

예후가 매우 좋아 내시경 절제 후 매년 시행하는 추척 관찰도 권고 되지 않고 있으며

내시경 검사를 많이 하는 의사선생님들은 CT촬영 후 전이가 없고 예후가 좋은 경우는

 

대부분 "1년 후에 다시 병원에 오셔서 검사 받으세요" 라고 안내를 해드리고

직장의 행동양식불명 또는 미상의 신생물(D37.5)로 진단서가 발급되고 있습니다. 

 

그러나 몇몇 연구보고에 따르면 1cm 미만의 신경내분비종양(NET)에서

림프절 전이가 1.7 ~ 3.4% 발견된다고 보고 되어 있고

0.5~1 cm크기의 신경내분비종양인 경우 그보다 더 큰 13.2%까지 전이가 된다고 보고되고 있습니다.

 

즉, 절대수가 적을 뿐 전이 위험이 전혀 없는 것은 아니고 재발 하는 경우가 없지 않음으로

예후가 나쁜 경우도 있다고 논문에 발표되고 있습니다.

 

이렇게 진단서가 발급 받고나서  

보험회사 콜센터나 담당하는 보험설계사님께 물어보면 경계성진단금이 지급된다고 안내 받으십니다.

 

그런데 만약에 경계성종양 진단금이 아닌 암진단금으로 보험금이 나온다면

여러분은 어떤 결정을 하시겠습니까?

 

직장유암종으로 D37.5 인 경계성종양에 해당하는 진단을 받으셨더라도

저희에게 상담하시고 의뢰하시면 암진단금을 전액 받으실 수 있습니다.

 

최근 의뢰하신 분도  위에 있는 진단서처럼  직장유암종으로 진단 받으시고 경계성종양에 해당하는 D37.5 으로 진단서가 발급되었으나

상담 후 직접 만나뵙고 안내드린 후 계약서 작성 후 의뢰받았습니다.

 

저희는 대학병원에서 의료자문과 법률자문을 받아 암으로도 가능하다는 결과를 갖고

보험회사에 보험금 재심사 청구를 제출하여서 암진단금 전액을 받았습니다.

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반대로 몇몇 병원에서는 1cm 미만의 유암종의 경우도 C20 질병코드인 직장의 악성신생물로 진단서가 발급되고 잇습니다.

이 경우에는 각 보험회사에서는 대한병리학회 소속 대학병원 병리과 교수님게 의료자문을 보내어 진단서상 C20으로 발급되었지만 병리학적 기준에서 보면 침윤이나 전이가 없어 이 경우는 경계성종양에 해당된다는 의료자문 결과가 나오고 있어, 이 근거로 보험회사에서는 암진단금이 아닌 10-20%에 해당되는 소액암 진단비나 경계성종양 진단비만을 지급하고 있어

보험금 분쟁소지가 많이 발생 되곤 합니다.


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만일 직장유암종으로 진단을 받으셨다면

질병분류 코드가 D37.5 이거나 C20 구분하지 말고


저희에게 미리 상담전화를 주시면 많은 도움을 드릴 수 있습니다.

 

상담전화 주실때는 미리 조직 병리검사결과지, 진단서, 보험증권을 사진 찍어서 보내주시면

제가 직접 확인하고 바로 가능한지 안내해드립니다.

복잡하고 까다로운 보험금 청구는 저희에게 맡겨주세요

보험회사와 다툴 이유도 신경 쓸 이유도 없고 좋은 결과로 보답해드립니다.

수임료는?  처음에 의뢰하실 때 착수금등은 일절 받지 않습니다.

모든 비용은 저희가 부담하고 해당 보험금이 나오면

난이도에 따라 조금은 다릅니다만

수임료는 관련 서류를 검토하고 난 후 난이도에 따라서 안내드립니다.(대략 10%)

 

 

보험금 청구 후 꿀팁


1. 보험회사에서 위임한 손해사정회사 직원이 방문하여 병원에 갈 수 있는 위임장, 동의서와 의료자문 동의서 작성을 요구합니다. 어떻게 해야 하나요?

 

위임장, 동의서는 작성해주시되 치료 의사선생님 만나서 진료소견서를 받겠다고 하는 행위나 타병원에 의료자문한다는 동의서에는 싸인하지 마세요.

의료자문 결과가 환자분에게 불리하게 나오는 경우 보험금 지급거절 사유가 됩니다.
 

2. 동의를 거부하면 보험금 지급을 안한다고 합니다.

 

동의해도 지급 안하고 동의안해도 지급안 합니다. 

지급 안 해도 될 사안이라 의료자문 해서 그 결과를 근거로 지급 안 하겠다는 겁니다.

 

3. 금융감독원 민원을 제출하면 되는지?

 

민원을 제출하면 보험회사에서는 기존에 동의한 의료자문 결과를 근거로 지급 안했다고 금융감독원에 제출합니다. 그러면 금감원에서도 대략 3~4개월개월 정도 후에 안내문을 이메일이나 우편으로 보내드립니다.

 

결과는 환자 상태에 따라 진단이 다르기 때문에

제3의 대학병원(3차 진료기관)에서 동시감정을 하라고 권유합니다. 

그러면 보험회사에서는 다른병원의 보험회사 의료자문 해주시는 교수님께 같이 방문해서 진단명이 보험금 지급사유가 안 된다고 설명을 받으실 겁니다.

 

4. 만일 의료자문에 동의하였다면 어떻게 해야 되는지?

 

만일 의료자문에 동의하신다고 하면 자문의뢰시 어떤 질문사항과 어느 병원인지 꼼꼼하게 확인하고 물어보셔야 합니다. 

 

유암종의 경우 대학병원에 따라 기준이 다르기 때문에

보험회사의 질문 그대로 의료자문이 접수되면 경계성종양으로 결과가 나옵니다.

 

암인 경우  특정 대학병원 병리과로 자문이 들어가는데

C18 대장의 악성신생물, C20  직장의 악성신생물로 진단 받았더라도

사안에 따라 대장의 상피내암(=제자리암), 직장유암종의 경우 직장의 행동양식불명 또는 미상의 신생물인

경계성종양에 해당된다는 자문 결과가 나옵니다.

 

5. 그러면 해결책은 무엇인지?

 

보험금 청구전에 내 보험약관과 보험증권 기준이 무엇인지 꼼꼼히 살펴보시고 

저희에게 연락주세요

그러면 제가 직접 자료를 확인하고 충분히 상담하신 후 이상 없다고 안내드리면 

그 이후에 보험금 접수하시길 권해드립니다.

 

단순히 설계사님들에게 물어보는 경우가 많은데

진단코드가  C18, C20,C67, C88코드등 보통 C코드로 진단서가 나오면

해당 진단보험금 다 지급한다는 안내에 그냥 접수하는 경우가 많이 있습니다.

 

절대 그렇게 하지 마시고 상담 받으신 후에 문제가 있는지 부족한 것이 있으면

서류 보완하시고 저희와 상담 받으신 후에 이상 없다는 확인을 받고 접수하길 권해드립니다. 


 

 

 

 

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등록일2019-12-03

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