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D37.3,D373,췌장의 행동양식불명 또는 미상의 신생물 보험금 분쟁사례

안녕하세요? 권오민 손해사정사입니다.

벌서 11월 마지막 날인 하루 남았습니다. 올해도 바쁘게 지나갔던 한해입니다.

남은 한 달 잘 마무리 하시는 12월이 되길 바라겠습니다.

 

얼마전에 어머님께서 전화상담을 주셨습니다.

 

"네이버 블로그 보고 전화상담 드립니다.

병원에서 복강경으로 췌장(이자) 절제술을 제거하는 큰 수술하고 10일간 입원을 하였고

"췌장의 행동양식불명 또는 미상의 신생물", 질병분류코드 D37.7 진단서를 발급 받았는데

당연히 해당되는 경계성종양 진단금이 나온다는 보험설계사분 말을 믿고

보험금청구를 하였지만, 보험회사에서 현장 조사가 나와

병원에 다녀오고, 의료자문도 보내더니 결국은

조직검사에서 악성종양이 아닌 양성에 해당된다고 하며

단순 입원비, 수술비만 지급하고 해당 경계성종양 진단 보험금을 지급하지 않고 있습니다.

어떻게 하면 될까요? " 라는 상담 내용이였습니다.


저는 진단서, 조직검사결과지와 보험증권, 보험금 안내문등 관련 서류를 요청하여

제 핸드폰으로 문자를 받아보았습니다.




진단서에는 분명히 D37.7, 췌장의 경계성종양으로 발급되었는데

해당 보험회사에서는 악성암 도 경계성종양도 아닌 양성이라고 하며

해당 보험금을 지급을 안 한다는 안내문이었습니다.


<병리 조직검사결과지>를 확인해보니

관내 유두상- 점액성 선종에 해당된다는 조직병리검사 결과입니다.]

 

Intraductal papillary mucinous adenoma

Intraductal papillary mucinous neoplasm, low grade

Intraductal papillary mucinous tumor with moderate dysplasia


전화 상담하시는 어머님께서 더욱 더 화가 나는것은

경계성종양 진단금도 얼마 되지 않았지만 (각각 3백만원 입니다)

보험금 접수한지 얼마 지나지 않아

양쪽 보험회사에서 의뢰한 손해사정법인 직원에게 전화 와서

병원 서류가 필요하니 댁으로 방문하여 동의서, 위임장을 작성해달라 요청이 와서

처음에는 당연히 해주는 것으로 생각하였고

보험회사에서 필요한 업무니 그냥 해달라는대로 해주었더니,

또 병원에 같이 동행해서 의사소견서를 받아야 한다고 하고해서

병원에 다녀왔고

다음에는 의료자문이 필요하니 자문 동의서를 작성해달라고 하여

여간 피곤한게 아니였다고 하시네요~


2군데 보험회사이니 두배로 더욱 더 힘드셨다고 합니다.

수술하고 나서 집에서 쉬려고 하면, 전화와서 이거해달라 저거해달라고 하니

많이 피곤하시고, 신경이 쓰이셨다고 합니다.

필요하다는 서류도 다 해주고 병원도 같이 가서 의사선생님도 만났는데

결국, 며칠 후에 보험금 지급이 안된다는 안내문이 집으로 왔다고 합니다.


---보험금 지급 안내문 ---


귀하께서 청구하신 보험금은 아래와 같이 처리됨을 안내드립니다.

상기 확인내용에 따라 청구하신 보험금은 췌장의 양성신생물(D13)진단으로

인정 지급됨을 안내드리오니 이 점 양지하여 주시면 감사하겠습니다.

00생명보험 주식회사

 

 

이 우편물을 받으시고 너무 화가 나서

아니 이럴거면 처음부터 안된다고 하지

이거 작성해달라, 저거 작성해달라, 병원에 같이 가자 등

너무 너무 시달렸다고 하십니다.

저에게 이런 하소연을 하시고

도와줄 수 있냐고 하시길래

금액이 작지만 정식으로 의뢰해주시면 힘껏 도와드리겠습니다. 약속드리고

관련 의료자문서류를 준비하여

해당 보험회사에 정식으로 공문을 접수하였습니다.


결과는 짐작하신데로 경계성 진단금, 경계성 수술비 전액 수령하였습니다.

여러분도 이 글을 읽으셨다면

보험금 청구하시기 전에 저희와 먼저 상담하시면

더 편하게, 보험금 때문에 신경쓰지 않고 좋은 결과를 기대할 수 있습니다.


췌장, 이자절제술을 받으신 분들 중에서

진단서에 "췌장의 양성신생물", D13.6 도 가능하오니 상담해주시기 바랍니다.


<상담시 준비서류>


1. 병리 조직검사결과지(보고서)

2. 진단서 (주민등록번호는 가려주시고 보내주세요)

3. 보험증권 (앞면, 보험이름, 종류, 가입날짜 나와 있는 면) 을

사진 찍어서 저에게 문자나 카톡으로 보내주시면

제가 직접 확인 하고 안내드립니다.

 

카톡 => 친구 찾기 => Sonsa114

 

 

 


 #췌장의행동양식불명 또는 미상의신생물

#D37.7

#D13.6

#췌장의 양성신생물

#이자절제술

#췌장절제술

 



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등록자관리자

등록일2019-12-01

조회수10

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